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Formulaire

Prescription médicale de transport (Formulaire 11574*06)

Vérifié le 11 October 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d'information n°50742#06.

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

• Remboursement des frais de transports par l'assurance maladie

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