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Modèle de document
Demande de congé de solidarité familiale dans la fonction publique (Modèle de document)
Vérifié le 14/02/2023 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
Prénom Nom
Adresse personnelle
Service d'affectation
Grade
Ville , le date
À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination
S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de solidarité familiale
Madame / Monsieur / Qualité ,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance) , qui est en fin de vie.
Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date pour une durée de durée dans la limite de 3 mois .
Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21 .
(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire .
Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
Signature
Prénom Nom
Adresse personnelle
Service d'affectation
Grade
Ville , le date
À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination
S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de solidarité familiale
Madame / Monsieur / Qualité ,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance) , qui est en fin de vie.
Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date par périodes de nombre de jours jours consécutifs pour une durée cumulée de durée dans la limite de 6 mois selon le calendrier ci-joint.
Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21 .
(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire .
Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
Signature
Prénom Nom
Adresse personnelle
Service d'affectation
Grade
Ville , le date
À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination
S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de solidarité familiale
Madame / Monsieur / Qualité ,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance) , qui est en fin de vie.
Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date sous forme d'un temps partiel à indiquer la quotité de travail souhaitée le(s) indiquer les jours de temps partiel souhaités pour une durée de durée dans la limite de 3 mois .
Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 42 .
(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire .
Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
Signature
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
Modèle de document
Demande de congé de solidarité familiale dans la fonction publique (Modèle de document)
Vérifié le 14/02/2023 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
À l'attention de
S/c
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de solidarité familiale
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister
Sa caisse de sécurité sociale est la suivante :
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du
Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de
(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec
Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
À l'attention de
S/c
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de solidarité familiale
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister
Sa caisse de sécurité sociale est la suivante :
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du
Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de
(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec
Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
À l'attention de
S/c
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de solidarité familiale
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister
Sa caisse de sécurité sociale est la suivante :
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du
Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de
(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec
Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
